Chemioterapia: tossicita' gastrointestinale
rivista scientifica: Italmedcommento a cura di: Dott. Giampaolo Talamo
NAUSEA / VOMITO
Farmaci maggiormente responsabili: antracicline, ciclofosfamide ad alte dosi, cisplatino, dacarbazina, mecloretamina, nitrosouree.
Il vomito da chemioterapia e' distinto in: a) acuto, che insorge 1-2 ore dopo la chemioterapia e di solito scompare entro 24 ore; b) subacuto, che insorge 9-18 ore dopo l'inizio della chemioterapia; c) ritardato, che insorge 48-72 ore dopo l'inizio della chemioterapia e scompare dopo 1-3 giorni.
Il vomito da chemioterapia e' dovuto alla stimolazione diretta o indiretta di un centro cerebrale chiamato in inglese chemoreceptor trigger zone (CTZ), localizzato nell'area postrema, cioe' in corrispondenza del margine caudale del quarto ventricolo. Il neurotrasmettitore piu' importante nell'attivazione del CTZ e' la serotonina (chiamata anche 5-HT, da 5-Hydroxy-Tryptamine), ma vi prendono parte anche la dopamina, l'istamina, l'acetilcolina, l'apomorfina e altri ancora. Alcuni farmaci chemioterapici inducono vomito non solo stimolando direttamente il CTZ, ma anche stimolando i nervi afferenti del tratto gastrointestinale: la distruzione delle cellule enterocromaffini da parte della chemioterapia fa rilasciare alte quantita' di serotonina nella mucosa intestinale, e questa serotonina va ad attivare i recettori 5-HT3 dei neuroni locali -afferenti vagali-, che a loro volta stimolano il CTZ.
I farmaci antiemetici utilizzati nei pazienti sottoposti a chemioterapia appartengono a 5 classi:
1) Antagonisti della serotonina: dolasetron, granisetron, ondansetron, tropiseton. I loro effetti collaterali piu' frequenti sono la costipazione e cefalea lieve.
2) Fenotiazine: clorpromazina, proclorperazina. Esse agiscono come antagonisti della dopamina, e inibiscono il centro del vomito. I loro effetti collaterali piu' importanti sono sedazione, ortostatismo, effetti anticolinergici e reazioni extrapiramidali (torcicollo, crisi oculogire, disartria, acatisia, ecc).
3) Metoclopramide. Agisce come antagonista della dopamina. I suoi effetti collaterali piu' importanti sono sedazione, diarrea e reazioni extrapiramidali.
4) Corticosteroidi:desametasone, metilprednisolone.
5) Benzodiazepine:lorazepam. Gli effetti collaterali piu' importanti sono sedazione e amnesia.MUCOSITE
La mucosite si sviluppa 2-10 giorni dopo la chemioterapia, e puo' essere indotta da moltissimi farmaci antineoplastici. I farmaci maggiormente responsabili sono: antracicline, Ara-C, cisplatino, etoposide, 5-fluorouracile, metotrexato.
La mucosite consiste in infiammazione della lingua (glossite), della bocca (stomatite), faringite, esofagite ed enterite (da qui la diarrea da chemioterapia).
La severita' della stomatite, della faringite e dell'esofagite e' variabile: si va da casi lievi, in cui il paziente ha un lieve eritema e avverte solo un leggero fastidio quando ingerisce liquidi acidi (come il succo d'arancia), a casi severi, dove ci sono ulcerazioni estese e il dolore e' cosi' intenso che il paziente non riesce a mangiare e si rende necessaria l'alimentazione parenterale.
A parte il dolore locale, che provoca odinofagia e disfagia, la mucosite e' importante perche' la sua presenza favorisce lo sviluppo di infezioni: infatti la normale barriera protettiva dell'epitelio orale viene distrutta, e le ulcerazioni che frequentemente accompagnano la mucosite costituiscono una porta d'ingresso per i microrganismi endogeni. Le infezioni e sepsi piu' frequentemente osservate sono quelle da candida, herpes simplex tipo 1, e vari batteri.
La mucosite da 5-fluorouracile si verifica soprattutto dopo un'infusione continua per 5 giorni; essa inizia 3-8 giorni dopo la somministrazione del 5-fluorouracile e dura generalmente 7-12 giorni.
Nel caso del 5-fluorouracile e del metotrexato, la stomatite puo' essere prevenuta raccomandando al paziente di succhiare del ghiaccio durante l'infusione del farmaco. Sono utili anche lavaggi con soda e clorexidina. I pazienti che ricevono metotrexato a dosi alte devono ricevere anche la leucovorina.
Il trattamento della mucosite orale consiste in idratazione adeguata, lavaggi con soda e clorexidina, analgesici locali (per esempio lidocaina al 2% 10 mL, da sputare dopo 30 secondi), e analgesici per via sistemica (anche gli oppioidi).DIARREA
Farmaci maggiormente responsabili: Ara-C, 5-fluorouracile, irinotecan, metotrexato.
La diarrea e' una manifestazione di mucosite (vedi sopra), ed e' la conseguenza della distruzione delle cellule epiteliali intestinali da parte dei farmaci antineoplastici.
La diarrea si verifica in circa l'80% dei pazienti trattati con irinotecan; se insorge nelle prime 24 ore, bisogna somministrare atropina 0.5 mg EV, se invece insorge tardivamente, cioe' oltre 24 ore dopo la somministrazione di irinotecan, bisogna somministrare loperamide 4 mg per os, seguiti da 2 mg ogni 2 ore fino a quando la diarrea si risolve.
I farmaci impiegati nel trattamento della diarrea da chemioterapia sono la loperamide, il difenossilato, gli oppioidi e la somatostatina (100-150 mcg SC x 3/die).ILEO PARALITICO
Farmaci maggiormente responsabili: alcaloidi della vinca.I pazienti trattati con vincristina dovrebbero sempre ricevere dei lassativi.TIFLITE
La tiflite e' un'enterocolite necrotizzante che si verifica nei pazienti severamente neutropenici. In assenza dei neutrofili i batteri della normale flora intestinale riescono ad invadere la mucosa e a distruggere le pareti intestinali. L'intestino, di solito a livello del cieco e dell'ileo terminale, e' edematoso e contiene aree di ulcerazione.
Le manifestazioni cliniche della tiflite da neutropenia sono: febbre, dolore addominale e positivita' del segno di Blumberg. Il quadro clinico assomiglia a quello di un'appendicite acuta.DANNO EPATOCELLULARE
Moltissimi agenti chemioterapici sono in grado di produrre un danno epatocellulare.L'epatotossicita' da dacarbazina ha delle caratteristiche peculiari, perche' si tratta di una reazione da ipersensibilita'; l'istologia mostra un infiltrato di eosinofili nei vasi epatici. Il quadro clinico include ittero, ascite, dolore addominale alto ed elevazione delle transaminasi.COLESTASI
Farmaci maggiormente responsabili: busulfano, floxuridina per via endoarteriosa, 6-mercaptopurina.COLANGITE SCLEROSANTE
Farmaco maggiormente responsabile: floxuridina per via endoarteriosa.SINDROME VENO-OCCLUSIVA
Molti agenti chemioterapici possono indurre la comparsa di una sindrome veno-occlusiva. Questa si verifica soprattutto nei regimi di condizionamento per il trapianto di midollo.PANCREATITE
Farmaco maggiormente responsabile: asparaginasi. Un processo pancreatitico e' documentabile nel 15% dei pazienti trattati con asparaginasi.REFERENCEG. Talamo. Pathophysiology of emergency illness due to treatment of cancer. In: Oncologic Emergencies, edited by Brian Decker Publishing (Cancer Medicine Series), 2002 (in press).
MEDBROWSING®:specialita' e malattie collegate a questo articolo
GastroenterologiaOncologia medicaEpatite
rivista scientifica: Italmedcommento a cura di: Dott. Giampaolo Talamo
NAUSEA / VOMITO
Farmaci maggiormente responsabili: antracicline, ciclofosfamide ad alte dosi, cisplatino, dacarbazina, mecloretamina, nitrosouree.
Il vomito da chemioterapia e' distinto in: a) acuto, che insorge 1-2 ore dopo la chemioterapia e di solito scompare entro 24 ore; b) subacuto, che insorge 9-18 ore dopo l'inizio della chemioterapia; c) ritardato, che insorge 48-72 ore dopo l'inizio della chemioterapia e scompare dopo 1-3 giorni.
Il vomito da chemioterapia e' dovuto alla stimolazione diretta o indiretta di un centro cerebrale chiamato in inglese chemoreceptor trigger zone (CTZ), localizzato nell'area postrema, cioe' in corrispondenza del margine caudale del quarto ventricolo. Il neurotrasmettitore piu' importante nell'attivazione del CTZ e' la serotonina (chiamata anche 5-HT, da 5-Hydroxy-Tryptamine), ma vi prendono parte anche la dopamina, l'istamina, l'acetilcolina, l'apomorfina e altri ancora. Alcuni farmaci chemioterapici inducono vomito non solo stimolando direttamente il CTZ, ma anche stimolando i nervi afferenti del tratto gastrointestinale: la distruzione delle cellule enterocromaffini da parte della chemioterapia fa rilasciare alte quantita' di serotonina nella mucosa intestinale, e questa serotonina va ad attivare i recettori 5-HT3 dei neuroni locali -afferenti vagali-, che a loro volta stimolano il CTZ.
I farmaci antiemetici utilizzati nei pazienti sottoposti a chemioterapia appartengono a 5 classi:
1) Antagonisti della serotonina: dolasetron, granisetron, ondansetron, tropiseton. I loro effetti collaterali piu' frequenti sono la costipazione e cefalea lieve.
2) Fenotiazine: clorpromazina, proclorperazina. Esse agiscono come antagonisti della dopamina, e inibiscono il centro del vomito. I loro effetti collaterali piu' importanti sono sedazione, ortostatismo, effetti anticolinergici e reazioni extrapiramidali (torcicollo, crisi oculogire, disartria, acatisia, ecc).
3) Metoclopramide. Agisce come antagonista della dopamina. I suoi effetti collaterali piu' importanti sono sedazione, diarrea e reazioni extrapiramidali.
4) Corticosteroidi:desametasone, metilprednisolone.
5) Benzodiazepine:lorazepam. Gli effetti collaterali piu' importanti sono sedazione e amnesia.MUCOSITE
La mucosite si sviluppa 2-10 giorni dopo la chemioterapia, e puo' essere indotta da moltissimi farmaci antineoplastici. I farmaci maggiormente responsabili sono: antracicline, Ara-C, cisplatino, etoposide, 5-fluorouracile, metotrexato.
La mucosite consiste in infiammazione della lingua (glossite), della bocca (stomatite), faringite, esofagite ed enterite (da qui la diarrea da chemioterapia).
La severita' della stomatite, della faringite e dell'esofagite e' variabile: si va da casi lievi, in cui il paziente ha un lieve eritema e avverte solo un leggero fastidio quando ingerisce liquidi acidi (come il succo d'arancia), a casi severi, dove ci sono ulcerazioni estese e il dolore e' cosi' intenso che il paziente non riesce a mangiare e si rende necessaria l'alimentazione parenterale.
A parte il dolore locale, che provoca odinofagia e disfagia, la mucosite e' importante perche' la sua presenza favorisce lo sviluppo di infezioni: infatti la normale barriera protettiva dell'epitelio orale viene distrutta, e le ulcerazioni che frequentemente accompagnano la mucosite costituiscono una porta d'ingresso per i microrganismi endogeni. Le infezioni e sepsi piu' frequentemente osservate sono quelle da candida, herpes simplex tipo 1, e vari batteri.
La mucosite da 5-fluorouracile si verifica soprattutto dopo un'infusione continua per 5 giorni; essa inizia 3-8 giorni dopo la somministrazione del 5-fluorouracile e dura generalmente 7-12 giorni.
Nel caso del 5-fluorouracile e del metotrexato, la stomatite puo' essere prevenuta raccomandando al paziente di succhiare del ghiaccio durante l'infusione del farmaco. Sono utili anche lavaggi con soda e clorexidina. I pazienti che ricevono metotrexato a dosi alte devono ricevere anche la leucovorina.
Il trattamento della mucosite orale consiste in idratazione adeguata, lavaggi con soda e clorexidina, analgesici locali (per esempio lidocaina al 2% 10 mL, da sputare dopo 30 secondi), e analgesici per via sistemica (anche gli oppioidi).DIARREA
Farmaci maggiormente responsabili: Ara-C, 5-fluorouracile, irinotecan, metotrexato.
La diarrea e' una manifestazione di mucosite (vedi sopra), ed e' la conseguenza della distruzione delle cellule epiteliali intestinali da parte dei farmaci antineoplastici.
La diarrea si verifica in circa l'80% dei pazienti trattati con irinotecan; se insorge nelle prime 24 ore, bisogna somministrare atropina 0.5 mg EV, se invece insorge tardivamente, cioe' oltre 24 ore dopo la somministrazione di irinotecan, bisogna somministrare loperamide 4 mg per os, seguiti da 2 mg ogni 2 ore fino a quando la diarrea si risolve.
I farmaci impiegati nel trattamento della diarrea da chemioterapia sono la loperamide, il difenossilato, gli oppioidi e la somatostatina (100-150 mcg SC x 3/die).ILEO PARALITICO
Farmaci maggiormente responsabili: alcaloidi della vinca.I pazienti trattati con vincristina dovrebbero sempre ricevere dei lassativi.TIFLITE
La tiflite e' un'enterocolite necrotizzante che si verifica nei pazienti severamente neutropenici. In assenza dei neutrofili i batteri della normale flora intestinale riescono ad invadere la mucosa e a distruggere le pareti intestinali. L'intestino, di solito a livello del cieco e dell'ileo terminale, e' edematoso e contiene aree di ulcerazione.
Le manifestazioni cliniche della tiflite da neutropenia sono: febbre, dolore addominale e positivita' del segno di Blumberg. Il quadro clinico assomiglia a quello di un'appendicite acuta.DANNO EPATOCELLULARE
Moltissimi agenti chemioterapici sono in grado di produrre un danno epatocellulare.L'epatotossicita' da dacarbazina ha delle caratteristiche peculiari, perche' si tratta di una reazione da ipersensibilita'; l'istologia mostra un infiltrato di eosinofili nei vasi epatici. Il quadro clinico include ittero, ascite, dolore addominale alto ed elevazione delle transaminasi.COLESTASI
Farmaci maggiormente responsabili: busulfano, floxuridina per via endoarteriosa, 6-mercaptopurina.COLANGITE SCLEROSANTE
Farmaco maggiormente responsabile: floxuridina per via endoarteriosa.SINDROME VENO-OCCLUSIVA
Molti agenti chemioterapici possono indurre la comparsa di una sindrome veno-occlusiva. Questa si verifica soprattutto nei regimi di condizionamento per il trapianto di midollo.PANCREATITE
Farmaco maggiormente responsabile: asparaginasi. Un processo pancreatitico e' documentabile nel 15% dei pazienti trattati con asparaginasi.REFERENCEG. Talamo. Pathophysiology of emergency illness due to treatment of cancer. In: Oncologic Emergencies, edited by Brian Decker Publishing (Cancer Medicine Series), 2002 (in press).
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